Niet-gecontracteerde zorg nog interessant in 2023?

Ontwikkeling restitutiepolissen

Het ontvangen van een volledige vergoeding van niet-gecontracteerde zorg wordt moeilijker: 5 van de 11 restitutiepolissen zijn per 1 januari 2023 opgeheven. In 2023 zijn er dus nog 6 restitutiepolissen over. Het gaat om de volgende restitutiepolissen:

VGZ schaalt het meeste af. Alle VGZ-merken (onder meer Univé, Zekur, IZZ, UnitedConsumers) en VGZ zelf bieden in 2023 geen restitutiepolissen meer aan. VGZ hanteert nog wel een overgangsregeling (specifiek voor de GGZ en Wijkverpleging) voor doorlopende trajecten in 2023.

Zilveren Kruis en zijn merken behouden de meeste restitutiepolissen, met uitzondering van het FBTO-merk. FBTO heft per 1 januari 2023 de restitutiepolis op. Hiervoor in de plaats komt een combinatiepolis (Basis Vrij).

Vergoedingen niet-gecontracteerde zorg

Niet-gecontracteerde zorg is zorg waarbij de aanbieder en de zorgverzekeraar geen afspraken met elkaar hebben gemaakt. De restitutiepolis is voor niet-gecontracteerde zorgorganisaties een mogelijkheid om alsnog 100% van het marktconform tarief (door de regel 90% tot 95% van het maximaal NZa tarief) vergoed te krijgen en ook om te voorkomen dat een cliënt eventueel zelf moet bijbetalen.

Los van de 6 overgebleven restitutiepolissen, verlagen bijna alle zorgverzekeraars in 2023 hun vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg. Gemiddeld daalt die van 75% naar 65% procent, volgens vergelijkingswebsite Independer. Bij minimaal 5 zorgpolissen daalt vanaf 1 januari 2023 de vergoeding naar 65% of zelfs 60%.

Vrijwel alle verzekeraars hanteren de omschrijving dat verzekerden (bijvoorbeeld) 65% vergoed krijgen van de ‘gemiddelde prijs die is afgesproken met gecontracteerde zorgverleners’. Zoals eerder aangegeven, is dit door de regel 90% tot 95% van het maximaal NZa tarief.

Deze werkwijze lijkt in strijd te zijn met een eerdere uitspraak van het Arnhemse Hof. Dat heeft destijds geoordeeld dat het huidige vergoedingsbeleid niet in overeenstemming is met de wet. Dit vergoedingsbeleid maakt gebruik van een zogeheten ‘vlaktaks’ van veelal 75% en in 2023 dus 65%, zonder onderscheid te maken aan de hand van de kosten van de zorg.

Zorgverzekeraars VGZ, Menzis, CZ en Zilveren Kruis waren het niet eens met dit oordeel. De Hoge Raad heeft eind 2022 echter geoordeeld dat het Arnhemse Hof het bij het juiste eind had. Kortom, de toegepaste, generieke afslagpercentages voor niet-gecontracteerde zorg in 2023 lijken juridisch niet houdbaar te zijn.

Polisvoorwaarden

Om een goede inschatting te maken van het effect per zorgverzekeraar (per merk) en per zorgonderdeel is het aan te bevelen om de polisvoorwaarden en de tarieven voor niet-gecontracteerde zorg door te nemen. Door op de website van de zorgverzekeraar (merk) te zoeken op polisvoorwaarden 2023 en vervolgens in het pdf-document te zoeken naar niet-gecontracteerde zorg worden de voorwaarden snel gevonden. De exacte tarieven voor niet-gecontracteerde zorg staan meestal op een andere plek (zoekterm op de website: tarieven/vergoedingen niet-gecontracteerde tarieven 2023).

Akte van cessie

Met een akte van cessie draagt de verzekerde het recht op vergoeding door de zorgverzekeraar over aan een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De zorgaanbieder kan dan, namens de verzekerde, rechtstreeks de zorg declareren bij de zorgverzekeraar. De verzekerde hoeft het bedrag niet eerst zelf te betalen. Niet elke verzekeraar biedt deze mogelijk en soms zijn er ook nog aanvullende voorwaarden aan verbonden, zoals het vooraf aanvragen van een machtiging. Deze bepalingen staan normaal gesproken in de polisvoorwaarden (zoektermen cessie of declareren) en/of bij vergoedingen niet-gecontracteerde tarieven (aparte plek op de website).

Ben je werkzaam bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder en heb je nog niet inzichtelijk wat in 2023 de impact is van de bovenstaande ontwikkelingen op jouw zorgorganisatie, dan kan AAG je hierbij ondersteunen. Neem hiervoor contact op met Tom Deiling.

Voor de totstandkoming van dit artikel is gebruik gemaakt van berichtgeving op de website van Independer, nieuwsberichten van Skipr en publicaties van Dirkzwager.